Quale dieta contro il reflusso gastrico?

Quale dieta contro il reflusso gastrico? (Immagine Thanks to patient.gastro.org)

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) colpisce dal 10% al 20% delle persone nel mondo occidentale ed è il disturbo gastrointestinale più comune. La malattia è definita dalla presenza di reflusso ricorrente del contenuto dello stomaco che causa sintomi fastidiosi.

Sintomi

La maggior parte dei pazienti presenta episodi ripetuti di bruciore di stomaco e/o rigurgito. Anche il dolore toracico è comune, mentre più sporadici sono la tosse cronica, asma, disfagia ed eruttazione.

La malattia da reflusso gastroesofageo è causata dalla disfunzione dello sfintere esofageo inferiore per cui rilassamenti frequenti e/o prolungati portano al rigurgito di acido gastrico. Nel tempo, l'acido porta a danni e displasia della mucosa gastroesofagea.

Fattori di rischio

I fattori di rischio comprendono l’obesità, il fumo di tabacco e la predisposizione genetica. Il reflusso non trattato può portare a complicanze, tra cui esofagee (esofagite, esofago di Barrett, stenosi esofagea o adenocarcinoma esofageo) o extra-esofagee (esacerbazioni dell'asma, laringite cronica, ipersalivazione).

La prevalenza delle complicanze associate al reflusso va dal 18% al 25% per l'esofagite, dal 7% al 23% per le stenosi esofagee e circa 7,2% per l'esofago di Barrett.

La maggior parte della spesa sanitaria per la GERD si concentra sulla spesa per i farmaci che sopprimono l’acidità, come esomeprazolo.

Prove recenti, tuttavia, hanno suggerito un potenziale danno derivante dalla soppressione acida a lungo termine, spingendo a una rivalutazione delle prove alla base della gestione medica del reflusso. Le modifiche dello stile di vita, come la perdita di peso, i cambiamenti nella dieta e le pratiche relative ai pasti, rimangono l’approccio iniziale preferito per la gestione del reflusso, seguita dalla terapia farmacologica per coloro che non rispondono alle misure conservative.

In questo articolo facciamo una narrazione completa sui trattamenti disponibili per il reflusso gastroesofageo, estratta da una revisione completa delle attuali linee guida sulla gestione medica del reflusso, pubblicata da Paul T. Kröner e i suoi collaboratori della Mayo Clinic (USA).

Modifiche dello stile di vita

L’interesse per le modifiche dello stile di vita è stato rinvigorito dalle recenti evidenze di potenziali reazioni avverse alla terapia farmacologica. Le modifiche dello stile di vita che hanno dimostrato di svolgere un ruolo nella gestione del reflusso includono la perdita di peso, l’evitamento dei pasti in prossimità di andare a dormire, l’elevazione della testata del letto e l’evitamento di abitudini o alimenti tossici che possono potenzialmente esacerbare i sintomi. I cambiamenti dello stile di vita dovrebbero rimanere la prima linea di terapia.

Perdita di peso

Più di un terzo dei pazienti in sovrappeso o obesi riportano sintomi di reflusso gastroesofageo (GERD). Tradizionalmente, in vari studi è stato dimostrato che la sintomatologia caratteristica del GERD è direttamente correlata all'indice di massa corporea (BMI). Il meccanismo ipotizzato prevede un aumento del gradiente di pressione gastroesofageo in combinazione con un rilassamento esofageo transitorio dello sfintere inferiore dello stomaco (TLER) che porta a una maggiore frequenza di episodi di reflusso.

È stato segnalato che i sintomi di GERD sono più frequenti quanto maggiore è il BMI. Ciò vale anche per i pazienti con un BMI normale, poiché i sintomi si verificano indipendentemente dal fatto che i pazienti abbiano un peso normale o siano obesi. Dati più recenti suggeriscono che il rapporto vita-fianchi e il diametro addominale sono correlati meglio all'esposizione al rigurgito acido e al rischio di esofago di Barrett rispetto al BMI.

Questa evidenza è ulteriormente supportata dal fatto che i pazienti che ottengono una perdita di peso riportano una diminuzione dei sintomi della GERD.

Data l’entità di questo problema e la correlazione diretta tra l’obesità e altre comorbidità come le malattie cardiovascolari, la perdita di peso è incoraggiata.

I pazienti con GERD che ottengono una perdita di peso riportano una significativa riduzione dei sintomi; addirittura, il 27% di essi può avere una risoluzione completa dei sintomi con la sola perdita di peso. I pilastri del dimagrimento sono gli interventi dietetici e l'incremento dell'attività fisica.

Diverse meta-analisi hanno trovato risultati coerenti sulla correlazione diretta tra BMI e GERD (livello di evidenza 1) e le attuali linee guida raccomandano fortemente di incoraggiare la perdita di peso nei pazienti con sintomi.

Fattori dietetici

Gli interventi dietetici nei pazienti con GERD non mirano solo alla perdita di peso ma anche ad evitare cibi che potenzialmente potrebbero scatenare sintomi. Numerosi alimenti e bevande sono stati tradizionalmente collegati ai sintomi della GERD, sebbene manchino ancora prove di alta qualità e siano, inoltre, contrastanti.

È stato notato che gli alimenti acidi come quelli contenenti agrumi o pomodori hanno una dinamica di ingestione diversa da quella dei liquidi a pH neutro, il che può esacerbare i sintomi della GERD.

In alcuni studi è stato suggerito che il consumo di pasti grassi, bevande analcoliche e cioccolato riduca la pressione dello sfintere esofageo inferiore, aumenti i tempi di esposizione all'acido esofageo e aumenti la produzione di acido gastrico. Inoltre, è stato notato che il consumo di grassi saturi e colesterolo ha un legame dose-risposta con i sintomi della GERD.

Sfortunatamente, gli studi formali che esaminano gli effetti sia del consumo che dell'astinenza di caffè, tè, bibite analcoliche, bevande acide come agrumi, menta verde, cioccolato o pasti piccanti hanno prodotto risultati contrastanti o sono carenti, per i quali le attuali linee guida raccomandano solo un consumo selettivo eliminando gli alimenti che scatenano chiaramente i sintomi su pazienti selezionati.

Le diete a basso contenuto di carboidrati hanno riportato diminuzioni nei punteggi delle scale sintomatiche nonché una minore esposizione esofagea all'acido misurata mediante monitoraggio del pH.

La dieta mediterranea è stata valutata in studi prospettici e ha suggerito di avere proprietà che riducono la sintomatologia della GERD. Uno studio condotto nell’Europa sud-orientale ha rilevato che i pazienti che non aderiscono a una dieta mediterranea avevano più del doppio delle probabilità di riportare sintomi di GERD .

È stato suggerito anche che le diete con un elevato contenuto di proteine ​​e fibre possano ridurre i sintomi della GERD provocando un aumento del tono dello sfintere esofageo inferiore.

Sebbene diversi studi osservazionali abbiano suggerito di evitare alcuni alimenti e raccomandato diete alternative (come quella mediterranea, a basso contenuto di carboidrati e ricca di fibre), non sono disponibili evidenze di alta qualità, come uno studio randomizzato e controllato ben progettato.

Abitudini tossiche

Il consumo di alcol e tabacco è stato direttamente implicato nell’insorgere dei sintomi della GERD. Si ritiene che il meccanismo sottostante coinvolga il rilassamento dello sfintere esofageo inferiore (LES), poiché è stato dimostrato che i pazienti che fumano e consumano alcol riportano tempi di esposizione prolungati all’acidità esofagea. Nello specifico, l’abbandono del fumo è stato collegato a un miglioramento significativo dei sintomi di reflusso riportati in pazienti con un BMI normale sottoposti a terapia anti-secretoria in un ampio studio basato su una popolazione di 29.610 individui.

Una revisione sistematica di 100 studi sulle misure dello stile di vita per la gestione della GERD, tuttavia, ha riscontrato che l’abbandono dell’alcol (16 studi,) e del tabacco (12 studi) nei pazienti con obesità e GERD non conferiscono un miglioramento dei sintomi o dei tempi di esposizione all’acido esofageo nei pazienti obesi.

Tuttavia, l'uso di alcol e tabacco sono fattori di rischio indipendenti rispettivamente per lo sviluppo del carcinoma a cellule squamose dell'esofago e dell'adenocarcinoma. Indipendentemente dai sintomi o dal BMI, a tutti i pazienti dovrebbe essere consigliato di smettere di consumare alcol e prodotti del tabacco.

Postura del corpo

I due fattori principali che influenzano l’esposizione all’acido esofageo sono il gradiente di pressione che esiste tra la cavità gastrica e l’esofago e lo sfintere esofageo inferiore. Il gradiente di pressione stesso è un fattore che può spingere o guidare l’acido attraverso l’esofago, mentre la pressione dello sfintere esofageo crea una barriera meccanica all’acido. Gli studi hanno dimostrato che la posizione supina diminuisce sostanzialmente la pressione dello sfintere esofageo mentre aumenta la frequenza dello sfintere dello stomaco a un livello tale da facilitare il passaggio dell'acido nell'esofago.

Gli effetti benefici del sollevamento della testata del letto con blocchi o cunei durante il sonno sono descritti da oltre 40 anni.

La logica di sollevare la testata del letto è quella di elevare la giunzione gastroesofagea in modo tale da evitare la sommersione dell'area sottostante con contenuto gastrico liquido. Gli studi iniziali dimostrano che fino a due terzi dei pazienti che dormono con la testata del letto rialzata riscontrano un miglioramento dei tempi di eliminazione dell'acido esofageo, misurati mediante monitoraggio del pH intra-esofageo. Ciò si è tradotto in una diminuzione dei tempi di esposizione all’acido esofageo, sebbene non abbia eliminato la frequenza degli episodi di reflusso.

Tre studi randomizzati e controllati hanno costantemente dimostrato che i valori del pH esofageo e i sintomi della GERD migliorano con l’innalzamento della testata del letto.

Orari dei pasti in relazione all'ora di andare a dormire

Come descritto sopra, la distensione gastrica stimola i recettori che aumentano la frequenza il rilassamento dello sfintere gastrico. L'ingestione di un pasto fa sì che la cavità gastrica si adatti al suo volume, provocandone la distensione. Ciò facilita l'insorgenza del reflusso.

Uno studio giapponese prospettico ha rilevato che la probabilità di manifestare sintomi di GERD in pazienti che andavano a dormire meno di 4 ore, dopo la cena, era 7 volte maggiore rispetto ai pazienti che andavano a letto dopo almeno 4 ore dalla cena. Pertanto, si raccomanda ai pazienti evitare di andare a dormire entro 3 ore dopo un pasto.

Inoltre, è stato notato che anche i frequenti risvegli notturni e la privazione del sonno possono contribuire ad esacerbare i sintomi della GERD.

Terapia farmacologica

I pazienti nei quali le modifiche dello stile di vita sono inefficaci nel controllare i sintomi della GERD, possono trarre beneficio dalla terapia farmacologica.

La soppressione acida è il pilastro della gestione farmacologica della GERD. Gli agenti terapeutici tradizionalmente utilizzati nel trattamento della GERD sono soppressori dell'acidità come gli inibitori della pompa protonica (PPI), bloccanti dei recettori dell'istamina-2 (H 2 B) e antiacidi; ma sono utilizzati con successo anche farmaci che possono avere un effetto sulla motilità gastrointestinale , come i procinetici e il baclofene.

La terapia farmacologica per la GERD è stata recentemente al centro dell’attenzione poiché sono emersi numerosi studi che riportano i potenziali effetti avversi della terapia a lungo termine, in particolare per la terapia con gli inibitori della pompa protonica (PPI).

Gli IPP sono presenti sul mercato da oltre 25 anni e sono attualmente l'agente terapeutico più efficace nel trattamento della GERD. Negli Stati Uniti, attualmente si collocano tra i primi 10 farmaci prescritti con 15,2 milioni di prescrizioni mensili per il solo esomeprazolo.

Nei pazienti con malattia da reflusso erosiva (ERD), i tassi di guarigione, il sollievo sintomatico e la velocità di guarigione sono più alti nei pazienti trattati con PPI rispetto a quelli trattati con bloccanti dei recettori dell’istamina (H2B), sucralfato e placebo, come evidenziato da una meta-analisi del 1997.

Nello specifico, la percentuale media di guarigione dei pazienti trattati con PPI è stata dell'83,6% rispetto al 51,9% con H2B, 39,2% con sucralfato e 28,2 con placebo. Anche i tassi di guarigione dell'esofagite erosiva sono stati più rapidi per i pazienti che assumevano PPI (12% a settimana) rispetto a H2B (6% a settimana), sucralfato e placebo (3% a settimana).

Il fallimento del trattamento o la risposta incompleta nei pazienti a cui sono stati prescritti gli IPP non è raro.

Sono stati descritti diversi fattori che possono portare alla mancata risposta al trattamento e includono fattori anatomici (ad esempio, ernia iatale), sintomi extraesofagei, sottodosaggio e mancanza di aderenza al trattamento.

Tutti i pazienti che non rispondono alle modifiche dello stile di vita e alla terapia farmacologica di base dovrebbero essere indirizzati a un gastroenterologo per un'ulteriore valutazione e gestione, che può includere l'endoscopia superiore, test funzionali, imaging addominale e test per H. pylori , tra gli altri.

L'adesione al regime PPI comprende l'assunzione del farmaco e il rispetto del programma specifico in base al quale viene assunto in relazione ai pasti e all'ora del giorno.

Uno studio ha rilevato che solo il 60% dei pazienti con GERD effettivamente soddisfa la prescrizione di PPI. Per questo motivo, raccogliere una buona anamnesi ponendo l’accento sull’aderenza ai farmaci può potenzialmente evitare che un paziente subisca un’intensificazione della terapia inutilmente.

Ad eccezione del dexlansoprazolo e dell'omeprazolo-bicarbonato di sodio, si raccomanda che tutti i pazienti trattati con PPI assumano il farmaco da 30 a 60 minuti prima di colazione per raggiungere l'efficacia.

Vale anche la pena notare che, considerando la farmacocinetica degli IPP, il massimo effetto di soppressione dell'acidità viene generalmente raggiunto dopo 3 giorni di terapia ininterrotta. Questo è clinicamente importante da considerare, poiché l’efficacia terapeutica nei pazienti che assumono IPP al bisogno, per meno di 3 giorni, può essere non proprio ottimale. Poiché attualmente diversi IPP possono essere ottenuti dai pazienti senza prescrizione medica, è fondamentale che i pazienti siano adeguatamente istruiti non solo sui rischi dell’uso a lungo termine, ma sul loro corretto utilizzo.

Alcuni pazienti che hanno una risposta incompleta possono rispondere favorevolmente alla somministrazione due volte al giorno.

Uno studio supporta il passaggio da lansoprazolo a esomeprazolo nei nei soggetti che non rispondono agli IPP, sebbene non siano disponibili ulteriori dati riguardanti l'efficacia del passaggio.

Altri pazienti con risposta incompleta alla sola terapia con PPI alla dose massima o con rilascio notturno di acido possono trarre beneficio dall'aggiunta di un secondo agente. È stato dimostrato che l'aggiunta di un H2B prima di coricarsi due volte al giorno riduce la fuoriuscita di acido notturno nei pazienti con GERD. Tuttavia, va notato che la tolleranza all'H2B può svilupparsi rapidamente, rendendo il controllo notturno della fuoriuscita di acido efficace solo per 1 settimana dopo l'induzione. Ciò porta a considerare con attenzione la selezione dei pazienti con sintomi o comprovata fuoriuscita di acido notturno per l'aggiunta della terapia con H2B in base alle necessità.

Nei pazienti con condizioni che richiedono una terapia di soppressione acida a lungo termine, l’obiettivo dovrebbe essere quello di utilizzare la dose efficace più bassa del farmaco meno costoso disponibile. Queste condizioni includono complicanze del GERD, come l'esofago di Barrett, la stenosi peptica, la prevenzione delle recidive, l'eosinofilia esofagea sensibile ai PPI, l'esofagite erosiva e la sindrome di Zollinger-Ellison, tra le altre.

I pazienti i cui sintomi sono stati adeguatamente controllati con la terapia con PPI o quelli che non hanno un'indicazione definita all'assunzione di un PPI possono essere considerati dimessi dal PPI, per andare su un farmaco meno costoso. Uno studio ben progettato suggerisce che più della metà dei pazienti con sintomi di reflusso possono essere mantenuti in remissione senza la necessità di utilizzare PPI. Di questi pazienti, il 27% non ha avuto bisogno di ulteriori farmaci, mentre il restante 73% è rimasto in remissione con l'uso di un H2B.

Un'ipersecrezione acida di rimbalzo è stata descritta in pazienti che hanno interrotto bruscamente la terapia a lungo termine con PPI. Si ritiene che il meccanismo alla base di ciò sia uno stato ipergastrinemico causato dall'ipoacidità della cavità gastrica dovuta al blocco a lungo termine dell'ATPasi idrogeno/potassio (cioè la “pompa protonica”) da parte degli IPP.

Si tratta di un effetto ben noto che è stato replicato in studi di controllo randomizzati e può durare da 8 a 26 settimane. Mancano prove di alta qualità per affrontare questo problema, ma uno studio ha ridotto la dose alla metà per 2 settimane prima di interrompere la terapia. Una recente raccomandazione personale di Targonwik suggerisce di diminuire prima la frequenza degli IPP a giorni alterni per 2 settimane, poi solo due volte a settimana per altre 2 settimane e poi di interromperli.

Nel tentativo di accelerare lo svuotamento gastrico e diminuire l'insorgenza del reflusso, in passato è stato descritto l'uso di agenti procinetici. Tradizionalmente sono stati utilizzati gli antagonisti 5-HT4 (mosapride e cisapride) e gli antagonisti selettivi della dopamina-2 (metoclopramide e domperidone). Sfortunatamente, il profilo degli effetti collaterali di entrambi questi gruppi ne limita l’uso, poiché gli antagonisti 5HT4 sono associati ad effetti collaterali cardiaci. Anche se la metoclopramide è ancora disponibile sul mercato americano, la sua associazione con il potenziale sviluppo di discinesia tardiva e altri effetti collaterali neuropsichiatrici ne limita l'uso. Si ritiene che il domperidone abbia un'efficacia simile alla metoclopramide ma non è disponibile negli Stati Uniti.

L'uso del baclofene, un agonista del recettore GABA, è stato descritto anche in casi selezionati di pazienti con GERD. I suoi effetti sulla diminuzione della frequenza dei TLER lo hanno reso, in teoria, un'opzione interessante in aggiunta o in sostituzione alla soppressione dell'acido. Alcuni studi hanno scoperto che i pazienti che assumono baclofene possono avere una diminuzione dei sintomi di reflusso e di eruttazione, per i quali è attualmente un'opzione terapeutica nei pazienti con sindrome da ruminazione. Tuttavia, i dati sull’effettivo miglioramento sintomatico nei pazienti con GERD sono contrastanti e si ritiene siano secondari al fatto che il baclofene paradossalmente diminuisce anche l’inizio e la frequenza della peristalsi secondaria esofagea, aumentando il tempo di esposizione all’acido esofageo e quindi i sintomi della GERD. I pazienti considerati per la terapia con baclofene o procinetica devono essere sottoposti a test diagnostici approfonditi per escludere altre cause.

Gli antiacidi agiscono localmente e reagiscono con l'acido cloridrico gastrico o esofageo per neutralizzarlo. Sebbene ciò possa fornire sollievo sintomatico nei pazienti affetti da pirosi, l’effetto è di breve durata e i sintomi possono ripresentarsi rapidamente. Inoltre, questa temporaneità dei loro effetti di solito porta i pazienti a ricorrere a dosaggi frequenti. Gli alginati, come il sucralfato, formano una barriera viscosa che riveste temporaneamente l'esofago e impedisce al contenuto gastrico di entrare in contatto diretto con il tessuto esofageo. Si stima che solo il 25% dei pazienti con GERD sperimenta un sollievo sintomatico con l’uso di antiacidi. Inoltre, gli antiacidi e gli alginati non sono stati associati alla guarigione della mucosa nei pazienti con ERD.

Gli effetti collaterali includono un ridotto assorbimento del calcio che potrebbe portare ad un aumento dei tassi di osteoporosi e fratture dell'anca, infezioni (cioè C. difficile e agenti patogeni di origine alimentare), malattie renali, infarto del miocardio e demenza. Tuttavia, la qualità dei dati alla base di queste affermazioni sono solo associazioni e non necessariamente collegate alla causalità effettiva. Pertanto, è necessaria una maggiore qualità delle prove per comprendere meglio queste entità e suscitare veramente la causalità, se esistente.

Conclusione

La prevalenza del GERD continua ad aumentare con la crescente epidemia di obesità negli Stati Uniti e nel resto del mondo. Il cardine del trattamento prevede modifiche dello stile di vita, inclusa la perdita di peso, cambiamenti nella dieta e pratiche durante i pasti. Sebbene siano disponibili molteplici terapie farmacologiche, gli inibitori della pompa protonica rimangono la terapia più efficace per la gestione dei sintomatici. Prima di prescrivere gli inibitori della pompa protonica, tuttavia, è necessario rivedere il modo corretto di somministrare questi farmaci e i loro potenziali effetti collaterali. Nonostante le prove mostrino possibili associazioni con danno renale, demenza e malattia minerale ossea, sono necessarie ulteriori ricerche per capire se esiste effettivamente una causalità.